Misère chirurgicale dans les pays du sud : les faits sont là

Pourquoi a-t-il fallu attendre des décennies pour qu’une revue médicale prestigieuse comme « The Lancet » [1] lève le voile sur les conditions catastrophiques de la chirurgie dans les pays en développement ? C’est que jusqu’ici les études épidémiologiques et les « objectifs de développements » désignaient les fléaux à combattre par des noms de maladies comme le Sida, le paludisme ou la tuberculose, ou par des situations multifactorielles comme la mortalité materno-infantile, plutôt que par les carences de leur prise en charge, médicale ou chirurgicale. Le terme de carence chirurgicale a l’inconvénient d’une connotation négative et de recouvrir un ensemble multiforme de pathologies, auxquelles il faut ajouter les traumatismes. Il est donc moins susceptible de mobiliser les opinions et… les financements. Mais c’est la seule façon de faire ressortir, dans sa dimension réelle et dramatique, une mortalité rattachable à une carence unique et à un axe clair de combat.

Et les faits surgissent alors derrière les chiffres… Certes chacun de nous avons pu en toucher la réalité lors de nos missions, notamment dans les hôpitaux de brousse ou de district, sans pouvoir l’extrapoler à l’ensemble d’un pays ou d’un continent. Mais cette publication du « Lancet » ne permet plus le doute, fruit imposant (42 pages) d’une enquête non moins imposante s’étant déroulée en 2014 et 2015 sur 110 pays et 6 continents, en mobilisant plusieurs milliers de participants et en excluant les contextes aggravants que sont les conflits armés et les catastrophes naturelles. D’un monceau de chiffres et de considérations nous ne pouvons rapporter qu’une sélection et quelques pistes de solutions proposées.

Les chiffres bruts

 Dans le monde en 2010, sur les 56,5 millions de morts,16,9 millions (M) (33%) relèvent de situations nécessitant des soins chirurgicaux, dépassant de loin la mortalité par le Sida (1,46 M), la tuberculose (1,20 M) et le paludisme (1,17 M) réunis. Ce qui équivaut à la perte de 77 millions d’années en matière d’espérance de vie.  Cinq milliards d’individus, soit 70 % de la population mondiale, n’ont pas accès à des soins chirurgicaux sûrs et financièrement abordables, (94 % dans les PARFOM !).  Dans les pays les plus pauvres où habite plus d’un tiers de la population mondiale, les habitants ne peuvent bénéficier que de 6,3 % des 313 millions d’opérations pratiquées annuellement dans le monde. Alors que 143 millions d’opérations additionnelles par an, d’importance vitale ou fonctionnelle, seraient nécessaires dans le monde.  951 millions de femmes dans le monde sont privées de tout accès à une intervention chirurgicale en cas de grossesse (césarienne ou grossesse extra-utérine).  Dans les PARFOM les hôpitaux de district ne peuvent prendre en charge que 64% des césariennes, 58% des laparotomies et 40% des fractures ouvertes (qui sont les 3 indicateurs significatifs des besoins, des objectifs et des évaluations), alors qu’ils devraient pouvoir assurer 80-90% de la chirurgie.  Chaque année, pour des raisons financières, 81 millions d’individus doivent renoncer au moins à une opération nécessaire (33 M pour des frais médicaux, 42 M pour des frais annexes dont les transports).  Dans les hôpitaux ruraux d’Afrique subsaharienne, plus d’un hôpital rural sur 2 est dépourvu d’appareil d’anesthésie et d’oxymètre, plus d’un sur trois de laryngoscope. 80 % du matériel est donné (sans organisation de maintenance) dont 40% est hors service. La radiologie n’est fonctionnelle qu’une fois sur deux et une réserve de sang n’existe qu’une fois sur quatre.  Le transfert vers les hôpitaux de référence, débordés ou pas forcément plus efficaces que les hôpitaux de niveau 1, « reste un mythe ».  Chirurgiens spécialisés en Afrique et Asie du sud-est : 12% de ceux du monde pour 1/3 de la population mondiale  Sans compter (ici) l’exode des médecins spécialistes et… la corruption.

L’investissement chirurgical est rentable :  Il peut sauver plus de 100 000 mères par an réduisant la mortalité néonatale de l’ordre de 30 à 70%.  Il permettrait d’éviter 12 300 milliards US dollars de pertes économiques (jusqu’à 2% du potentiel annuel de croissance), entre 2015 et 2030 dans les PARFOM.

…à condition :  d’y inclure la prestation anesthésique et infirmière, le management hospitalier, et l’organisation de meilleures références entre les hôpitaux de niveau 1, 2,ou 3 ;  d’adapter les équipements et les protocoles de soins aux ressources et besoins locaux (un autoclave « cocotte-minute » peut souvent suffire à une bonne stérilisation) ;  d’éviter les dons en matériel sans engagement de maintenance ou en produits consommables non renouvelables ;  et de former des personnels adaptés, notamment des chirurgiens « multispécialistes », en leur rendant la vie plus acceptable dans un contexte d’isolement personnel et professionnel (remplacements, recyclages, liaisons numériques…). En formant pour les aider ou travailler en étroit contact avec eux (« task sharing » « et non « task shifting ») des médecins généralistes et des « assistants cliniciens » (non médecins). Formation mobilisant des personnels retraités et surtout des ONG, au mieux en coordination avec des organismes transnationaux comme il en existe déjà avec bonheur entre le sud et le nord (Ouganda-UK, Rwanda-USA) ou entre les pays africains anglophones (COSECSA).  sans oublier la fondamentale formation des formateurs. Ce dernier accent sur la formation ne peut que réjouir Chirurgie Solidaire et l’encourager dans sa détermination de continuer à former sur le terrain pour et avec les gens de terrain…

Xavier POULIQUEN

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